Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa podmiotu
Adres zameldowania/siedziby
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon komórkowy
Oświadczam, że:
w jezdni /w innym elemencie pasa drogowego* ulicy
Nazwa ulicy / nazwa elementu pasa drogowego
dotyczące
Wymienić rodzaj budowy, robót lub obiektu budowlanego umieszczanego w pasie drogowym
Powyższe oświadczenie składam  odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy.
Podpis
Podpis Inwestora lub pełnomocnika