Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa podmiotu
Adres zameldowania/siedziby
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Dane dotyczące wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Nazwa ulicy
Lokalizacja
Numer działki
Obręb
umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej (informacje o urządzeniu: np. gazociąg, wodociąg, linia napowietrzna)
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od
Planowany okres zajęcia pasa drogowego do
Numer decyzji lokalizacyjnej
Forma odbioru decyzji
Wymiary zajmowanego odcinka pasa drogowego
Długość
m
Szerokość
m
długość * szerokość
m2
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących numer telefonu i adres e-mail w celu kontaktu w sprawie objętej wnioskiem
Podpis
Do wniosku dołączam