Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia reklamy

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa podmiotu
Adres zameldowania/siedziby
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Dane dotyczące wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Nazwa ulicy
Lokalizacja
Numer działki
Obręb
Dane dotyczące umieszczenia reklamy
Rodzaj reklamy
 
Dokładny opis reklamy – podświetlana/niepodświetlana, oraz jej elementów konstrukcyjnych wraz z zamocowaniami
Powierzchnia reklamy
Sposób obliczenia powierzchni reklamy
Powierzchnia rzutu poziomego nośnika reklamowego
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od
Planowany okres zajęcia pasa drogowego do
Uzasadnienie wniosku
Forma odbioru decyzji
Inwestor
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Telefon
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących numer telefonu i adres e-mail w celu kontaktu w sprawie objętej wnioskiem
Podpis
Do wniosku dołączam