Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu lub jego przebudowę

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa podmiotu
Adres zameldowania/siedziby
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Dane dotyczące zezwolenia
Rodzaj zezwolenia
Typ zjazdu
Zjazd do nieruchomości numer
Obręb nieruchomości
W pasie drogowym ulicy
Parametry zjazdu
długość
szerokość
powierzchnia (długość * szerokość)
Oświadczenie
Oświadczam, że jestem
Wykorzystanie nieruchomości
Po  zjazdu sposób wykorzystania w/w nieruchomości 
 polegającej na 
Forma odbioru decyzji
UWAGA

Zezwolenie na lokalizację zjazdu publicznego podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł. Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku.
Opłata skarbowa powinna być wniesiona w kasie Urzędu Miasta, ul. Rynek 2 w Pszczynie lub bezgotówkowo na konto Urzędu Miasta w Pszczynie: ING Bank Śląski SA O/Bielsko Biała 50 1050 1070 1000 0001 0136 6540

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących numer telefonu i adres e-mail w celu kontaktu w sprawie objętej wnioskiem
Podpis
Do wniosku dołączam