Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie opinii na budowę/przebudowę ogrodzenia od strony drogi gminnej

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa podmiotu
Adres zameldowania/siedziby
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Wniosek o wydanie opinii na ogrodzenia od strony drogi gminnej
Proszę o wydanie opinii na
ogrodzenia
od strony drogi gminnej ul.
w miejscowości
na działce ewidencyjnej nr
Oświadczenie
Oświadczam, że jestem:
działki nr
Informacja dotycząca planowanego ogrodzenia
odległość [m] od
projektowana wysokość ogrodzenia [m]
                        
typ ogrodzenia (np. na podmurówce, siatka stalowa itp.)
 
Załączniki
Do wniosku dołączam:
             

dla danego terenu w skali  z zaznaczoną proponowaną lokalizacją ogrodzenia oraz zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich.  


Forma odbioru decyzji
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących numer telefonu i adres e-mail w celu kontaktu w sprawie objętej wnioskiem
Podpis