Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek na zgłoszenie awaryjnego zajęcia pasa drogowego.

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane składającego
NIP
REGON
PESEL
KRS
Adres adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane dotyczące wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Nazwa ulicy
Odcinek
Zajęcie pasa drogowego związane z koniecznością usunięcia awarii
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od
Planowany okres zajęcia pasa drogowego do
Suma dni
Rodzaj, wymiary zajmowanego odcinka pasa drogowego
A. jezdnia do 20% szerokości
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
A. jezdnia powyżej 20%- 50% szerokości
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
A. jezdnia powyżej 50%
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
B. pobocze
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
C. chodnik
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
D. zieleń/rów
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
E. inne
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
Wykonawca robót
Wykonawca robót
>Osoba odpowiedzialna działająca z upoważnienia wykonawcy
Imie i nazwisko
Telefon
Do wniosku dołączam
Szkic awaryjnego zajęcia pasa drogowego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących numer telefonu i adres e-mail w celu kontaktu w sprawie objętej wnioskiem
Podpis